System Zgłoszeń Wypadków – wybór zgłoszenia

Wyjaśnienia poszkodowanego

Złóż wyjaśnienia dotyczące wypadku.

Dane osobowe składającego wyjaśnienia

Dane poszkodowanego składającego wyjaśnienia.

Imię i nazwisko *

PESEL *

Adres zamieszkania *

Telefon kontaktowy *

Adres e-mail

Informacje o wypadku

Podstawowe dane dotyczące zdarzenia.

Data składania wyjaśnień *

Numer sprawy / sygnatura

Szczegółowe wyjaśnienia

Opisz przebieg zdarzeń własnymi słowami.

Co robiłeś/aś bezpośrednio przed wypadkiem? *

Jak doszło do wypadku? *

Co wydarzyło się po wypadku? *

Pełna treść wyjaśnień

Dodatkowe informacje

Inne istotne okoliczności (opcjonalne).

Uwagi dodatkowe

Oświadczam, że powyższe wyjaśnienia są zgodne z prawdą i jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań zgodnie z art. 233 § 1 Kodeksu karnego.